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   Typical Cases

右冠急性闭塞PTCA后延迟支架植入

  Release time:2011-6-14  The publisher:网站管理员  Clicks:2724times

病例一:患者男性,55岁,因“胸前区不适1周,胸痛持续12小时”入院,既往有吸烟史、家族性心血管疾病史、心电图提示II、III、avF、V5、V6 ST段明显压低,肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶上升2倍以上,诊断明确为急性非ST段抬高性心肌梗死。因患者胸痛持续不能缓解,决定行急诊冠脉造影。冠脉造影见右冠优势型,LAD起始部30%狭窄,近段70%局限狭窄,LCX正常,RCA第一弯后100%闭塞,血流TIMI 0级。导丝顺利通过闭塞病变到达远端,送入2.5*20mm Ryujin球囊预扩后,发现第二弯处血栓影,远段血管纤细,血流TIMI 1级。再次以该球囊于第二弯后扩张,并给予冠脉内+静脉内使用替罗非班,复造影第二弯后显影仍不佳,远端血流TIMI 1级。给予硝酸甘油、硝普钠等药物,血流无明显恢复,因无法判断远端血管管径及病变长度,决定结束手术,加强抗凝。一周后复查造影,可见病变较长,位于第二弯至后分叉,血管粗大,远端血流TIMI 3级。根据血管直径,挑选了4.0*18mm及3.5*24mm支架,由第二弯至后分叉前串联植入,手术结果非常理想。

病例二:患者女性,76岁,胸痛1小时入院,无高血压、糖尿病病史,心电图提示II、III、avF ST段弓背向上抬高,伴有III度房室传导阻滞,心率45次/分,血压86/52mmHg,诊断明确为急性下壁心肌梗死伴III°AVB、心源性休克。冠脉造影可见右冠近段100%闭塞。使用2.5*202mm球囊预扩后可见血栓由第一弯后延续至后分叉前,血流恢复TIMI 3级。此时患者的心率恢复为窦性,血压上升至正常范围。给予替罗非班冠脉内+静脉内注射维持,因患者血栓负荷重,且血流已恢复TIMI 3级,决定结束手术,密切观察生命体征。患者生命体征平稳,无明显胸闷、胸痛,1周后复查造影发现,血栓影消失,中段存在75%狭窄病变,植入2.5*33mm支架一枚后,结果理想。

    在遭遇巨大血栓时,远端低复流情况下,通常我们选择的方法有药物治疗,包括术前给予阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班等抗栓药物,术中给予维拉帕米、硝酸甘油、腺苷、硝普钠等药物。但是,药物的效果是有限的,上述两例患者我们都应用了包括阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班等抗栓药物,且在术中给予硝酸甘油等改善低复流的药物,但效果均不理想。此时可能的选择还有血栓抽吸装置和远端保护装置。但有文献报道,使用远端保护装置可导致即时无复流发生率升高,且引起6个月内MACE事件发生增多。上述两例病例采取了延迟支架植入的方法,结果较为理想,因此,我们提出,再保证血流恢复的情况下,加强抗凝、抗栓治疗,延迟支架植入是否也可以作为处理血栓负荷重的急性冠脉闭塞的一种方法,请各位专家、同道给予指导和建议。

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