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   Disease Diagnosis

冠心病诊断的再认识(二)

  Release time:2011-7-2  The publisher:网站管理员  Clicks:1814times

    由于冠心病的临床表现的多样性、发生机制的复杂性、造影下狭窄程度判断的主观性、偏心性的斑块、弥漫性病变、易损斑块的存在等原因,使得冠心病的诊断并不能完全依赖于冠脉造影是否有冠状动脉粥样硬化及冠脉狭窄程度,不能把冠脉造影所见无或存在轻度的冠状动脉粥样硬化者排除冠心病的诊断,这有可能将具有弥漫性病变、软斑块和易损斑块的冠心病患者漏诊,忽略血管内超声(IVUS)或光学相干成像技术(OCT)对冠心病诊断的价值,不利于冠心病早期诊断与防治。当然也不能简单地把所有存在冠状动脉粥样硬化的人群都认为是冠心病,特别是对于冠脉造影所见的轻度的冠状动脉粥样硬化、无临床意义的狭窄者(狭窄20-30%),这将失去了冠心病分型的临床意义和冠脉造影对冠心病的诊断价值。

    在冠心病诊断的流程上,首先判断是否为缺血性症状;此次,须评估是急性缺血症状或是稳定性的症状;再次辨别是心绞痛还是心肌梗死(MI )?推断冠性脉病变为机械性堵塞还是动力性或血栓性(急性不稳定性斑块)堵塞?是心肌缺血发作还是已发生坏死?

    稳定性冠心病由于冠脉管腔存在固定的有临床意义的狭窄,对有劳力性心绞痛的症状者(心绞痛CCS分级相对稳定且在1个月以上),静息下和发作/运动时心电图可发生变化,因此,结合病史、心电图、运动平板或负荷试验、必要时结合冠脉造影等易作出诊断。对无症状的慢性心肌缺血、心力衰竭型的CHD可根据运动平板或负荷试验阳性、心肌灌注显像缺损、超声心动图显示左室节段性或弥漫性运动减弱、心脏扩大等证据可诊断为CHD。

    不稳定性冠心病即ACS的诊断也并不困难。对于ACS中的不稳定性心绞痛(UAP)的诊断可参考稳定型心绞痛的诊断条件,除稳定型心绞痛外的其他各型心绞痛都可归入不稳定心绞痛范畴。ACS中的急性心肌梗死(AMI)诊断除根据病理发现AMI可直接作出诊断外(临床难以实现),多数情况下可参照2007年10月发布的全球心肌梗死的统一定义,采用“1+1”的诊断模式,1个必要条件+1个充分条件即可,必要条件是指:心脏生化标志物水平(cTn最佳)升高超过参考值上限99百分位值;充分条件是指:1.缺血症状;2.ECG提示新发缺血性改变(新发ST-T改变或新发LBBB);3.ECG提示病理性Q波形成;4.影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。其中的必要条件是区别UAP与AMI的唯一临床依据,也是ACS危险分层、预后评估的重要标志物。但心脏坏死标志物水平的升高需要一定的“时间窗”,它对AMI的诊断仍具有回顾性的特征,因此,强调对其的即时检测(Point of Care Testing POCT)和发病后6-8小时再次检测对ACS的早期诊断、危险分层、指导治疗决策具有重要临床意义。 新的全球心肌梗死定义还提出心源性猝死(包括心脏停搏)型MI、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠脉搭桥术(CABG)后相关的MI的诊断标准,前者是指:突发心源性死亡/心脏停搏,伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前;PCI相关的MI是指基线cTn水平正常者接受 (PCI),心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍;后者是指基线cTn水平正常者接受CABG,心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波、新发LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
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